Súlyos Sérültek Prehospitális Ellátása és ETC Algoritmusok

Súlyos Sérültek Prehospitális Ellátása

Integrált Szabványos Eljárásrend (OMSZ) és European Trauma Course (ETC) Irányelvek alapján

1. Kritériumrendszer: Ki a Súlyos Sérült?

Azonnali Riasztási és Súlyos Sérült Kritériumok (ATMISTER pre-alert alapja)

Ha az alábbi szempontok közül legalább egy teljesül, a beteg Súlyos Sérültként értékelendő és szisztematikus trauma ellátást igényel:

Sérülés / Gyanú

Fej, nyak, törzs penetráló sérülése
Nyílt/impressziós koponyatörés
Instabil mellkas, nyílt/feszülő PTX
Medencetörés gyanúja
Proximális amputáció vagy ≥ 2 proximális csövescsont törés
Katasztrofális / masszív vérzés
Gerincvelősérülés jelei (bénulás, priapismus)

Klinikai Eltérések

Sikeres traumás CPR után
Fenyegetett vagy elzáródott légút
Légzésszám: < 10/perc vagy > 29/perc
RRsys < 90 Hgmm (tartósan)
GCS motoros válasz 1-3 között
> 20 hetes várandósság traumával

Sérülési Mechanizmus

Magasból esés (felnőtt: > 2 m; gyermek: > 2 m VAGY testmagasság × 2)
Nagy sebességű baleset (> 100 km/h)
Járműbe szorult / járműből kirepült
Halálos áldozat az utastérben
Gázolás, nagy sebességű motor/bringa
Lőtt, szúrt, felnyársalódott, betemetődött

2. Traumatológiai Ellátási Folyamatábra (cABCDE + ETC)

1. MENTÉSIRÁNYÍTÁS ÉS VONULÁS
ATMISTER pre-alert fogadás | Mentőegységek riasztása (ALS + BLS / HEMS) | Csapatmunka & Szereposztás (TTL, Airway, Breathing, Circulation, TSP)

↓

2. HELYSZÍNI BIZTONSÁG ÉS KOCKÁZATBECSLÉS
Veszélyforrások elhárítása (gépjármű forgalom, áram, légzsákok, üzemanyag) | MILS (Nyaki gerinc manuális rögzítése)

↓

3. 5-MÁSODPERCES KÖR (5-Second Round – ETC)
Azonnali életveszély azonosítása:
• Katasztrofális külső vérzés? • Teljes légúti elzáródás? • Traumás keringésmegállás (TCA)?
Igen → Megfelelő Escape Plan / TCA protokoll azonnali indítása!

↓

4. KIMENTÉSI STRATÉGIA MEGHATÁROZÁSA
• Azonnali (Crash): Arrest / Periarrest / ABC instabil → Eszköz nélkül kiemelni!
• Gyors (Rapid): Súlyos, de nem azonnali ABC kritikus beteg → Lapáthordágy / Board ajtón át.
• Kontrollált: ABC stabil sérült → Teljes rögzítés, nyakgallér, KED (ha indokolt).

↓

5. ELSŐDLEGES VIZSGÁLAT ÉS ELLÁTÁS (Horizontal cABCDE)
Párhuzamosan végzett életmentő beavatkozások 360°-os hozzáférés mellett!

↓

6. 10-FOR-10 SZÜNET ÉS BETEGÚT TERVEZÉS (Planning Round)
Állapotösszegzés, csomagolás, transzport módjának és a definitív Trauma Centrum kijelölése (ISBAR előrejelzés).

↓

7. MÁSODLAGOS VIZSGÁLAT ÉS TRANSZPORT
Tetőtől-talpig vizsgálat, TXA beadás, folyamatos re-evaluáció, célintézménybe szállítás, átadás.

3. cABCDE Beavatkozási Checklist

c Katasztrofális Vérzés (Catastrophic Bleeding)

Manuális nyomás / Nyomókötés azonnali alkalmazása
Tourniquet (Érszorító): Végtagi masszív vérzésnél ízület fölé, első ép csöves csont szakaszára. Felhelyezési idő rögzítése!
Speciális alvadási kötszer (Celox/Hemostatic): Junkcionális (lágyék, hónalj) vagy mély szúrt sebekbe tömve, min. 1 perc direkt nyomással.
Vérzéscsillapító öltés: Hajas fejbőr vagy egyéb csillapíthatatlan sebek esetén (2/0, 1/0 monofil varrat).

A Légút és Nyaki Gerinc (Airway & C-Spine)

Manuális nyakrögzítés (MILS) elindítása és delegálása.
Leszívás (vér, hányadék DU CANTO / Yankauer szívóval).
Légúti segédeszközök: NPA (orrgarat) / OPA (szájgarat) behelyezés.
Motoros bukósisak levétele (2 személyes MILS technikával).
Emelt szintű légút (RSI): GCS ≤ 8, fenyegetett légút, súlyos arckoponya sérülés esetén. Készülj fel eFONA / CICO helyzetre!

B Légzés (Breathing)

Magas áramlású O₂ NVL-maszkon át (minden súlyos sérültnek rutinszerűen).
Mellkas fizikális vizsgálata (IPPA: Megtekintés, Tapintás, Kopogtatás, Hallgatózás).
Feszülő PTX: C-szinten tűdetenzionálás (2. RKSZ medioclavicularis / 4-5. RKSZ axilláris). D/E-szinten: Thoracostomia (ujj/cső).
Nyílt PTX: 3-oldalú szelepes kötés felhelyezése.
eFAST UH vizsgálat (PTX, haemothorax keresése).

C Keringés (Circulation)

Nagy lumenű perifériás vénabiztosítás (2x 14-16G) vagy I.O. tű (elsősorban Humerus!).
Permisszív Hypotensio: Cél RRsys tartományok betartása 1 órán belül (kivéve TBI, gyermek, idős).
Medencerögzítő öv: Medencetörés gyanúja esetén a trochanter majorok magasságában felhelyezve.
Vérvesztő helyek felderítése (Mellkas, Has, Medence, Combcsontok, Külső).

D Neurológia (Disability)

Iniciális GCS és Pupillavizsgálat (tág, fénymerev, anisocoria?).
AVPU / Motoros válaszfelmérés mind a 4 végtagon.
Vércukormérés (Hypoglykaemia kizárása kötelező!).
Agitált koponyasérült szedációja (Midazolam 0.02 mg/kg iv. / 0.05-0.1 mg/kg im.).
Neuroprotektív szemlélet koponyaűri nyomásfokozódásnál (30° fejvég emelés, normoxia, normocapnia, RR hypotonie kerülése).

E Egész Test & Hővédelem (Exposure & Environment)

Beteg teljes vetkőztetése (ruha levágása a 360°-os vizsgálathoz).
Hypothermia megelőzése: Aktív melegítés, Buborékfólia, felmelegített infúziók!
Log-roll (gördítés) vagy tálcafogás a hát és gerinc átvizsgálásához (csak indokolt esetben / penetráló traumánál).
Maghőmérséklet mérése intubált betegeknél.

4. Permisszív Hypotensio és Gyógyszerelési Útmutató

Vezető Sérülési Kép / Indikáció	Cél RRsys (Céltartomány)	Megjegyzés / Terápiás elv
Izolált Koponyasérülés (TBI)	110 – 120 Hgmm	Cerebrális perfúziós nyomás (CPP) fenntartása elengedhetetlen!
Koponyasérülés + Nem kontrollálható vérzés	100 – 110 Hgmm	Kompromisszumos tartomány a vérzés és az agyi perfúzió között.
Súlyos Tompa Sérülés (Koponyasérülés nélkül)	80 – 90 Hgmm	Vérrög elmozdulásának megelőzése, túlzott krisztalloid elkerülése.
Penetráló Sérülés (Koponyasérülés nélkül)	70 – 80 Hgmm	Extrém időkritikus! Cél a mielőbbi damage control sebészet.
Penetráló Sérülés (Sikeres Thoracotomia után)	60 Hgmm	Minimális perfúzió fenntartása definitív műtétig.
Tranexámsav (TXA)	1 g iv. / io. (10 perc alatt)	Indikáció: Nem kontrollálható súlyos vérzés, vagy GCS < 13 koponyasérülés. Gyermek: 20 mg/kg (max 1g).
Nyílt Törések Antibiotikum Profilaxisa	Ceftriaxon 2 g iv. (Gyermek: 100 mg/kg, max 2g)	Legalább II. fokú nyílt törés esetén C/D/E kompetencián, transzport alatt.

5. Kiemelt Specifikumok és Eljárásrendi Részletek

Gyermeksérültek Ellátási Sajátosságai

Primer HEMS Riasztás: Súlyos gyermeksérülthöz lehetőség szerint légimentő/speciális gyermekegység indítandó.
Permisszív hypotensio TILOS! Elfogadható RRsys: iskolás kor alatt ≥ 80 Hgmm, felette ≥ 90 Hgmm. (Tachycardia korai, hypotensio/bradycardia késői vészjel!).
Folyadékpótlás: 10 ml/ttkg krisztalloid bolusokban. Vénanehézség esetén korai I.O. behatolás.
Anatómia: Relatív nagy fej (nyak alápolcolása neutrális helyzethez), rugalmas mellkasváz miatt bordatörés ritkább, de súlyos tüdőcontusio/szervruptúra gyakori!
Bántalmazás gyanúja: Tisztázatlan mechanizmus, eltérő korú sérülések esetén kötelező a dokumentálás és jelentés!

Kimentési és Technikai Protokollok

Sisak levétel (2 személyes): 1. segítő MILS hátulról; 2. segítő állkapocs-tarkó fogás; 1. segítő oldalirányba szétfeszítve, hintáztatva görgeti le a sisakot.
Lapáthordággyal történő kimentés: Roncsban lévő sérült emelése MILS mellett → Lapáthordágy beúsztatása ülés alá → Sérült elforgatása és tengelyirányú kihúzása a hordágyra.
KED-mellény: Kizárólag ABCD stabil, szűk helyre beszorult betegek kontrollált kimentésére! Sorrend: Middle, Bottom, Leg, Head, Top („My Baby Looks Hot Tonight”).

6. Csapatmunka és Nem-Technikai Készségek (ETC Human Factors)

Closed-Loop Kommunikáció

1. Call-out: Utasítás/Eredmény nevén nevezve.
2. Cross-check: A fogadó fél megismétli az elhangzottat.
3. Check-back: A küldő visszaigazolja a megértést.

10-for-10 Procedure

10 másodperces megállás és szünet a következő 10 perces terv átgondolására. Megelőzi a fixációs hibákat („Tunnel vision”, „Everything is OK”).

Graded Assertiveness (PACE)

Probe (Kérdés) → Alert (Figyelmeztetés) → Challenge (Kihívás/Aggodalom) → Emergency Action (Azonnali leállítás safety miatt).