Hibakultúra és jó hiba az egészségügyben
Azt mondják nekünk, hogy a kudarc és a magas mércék nem férhetnek meg egymás mellett, és – ami talán a legkárosabb –, hogy a kudarc esetén mindig valaki a hibás. Ezeken a téves hiedelmeken túl, milyen gyakran jutunk arra a következtetésre, hogy egyszerűen jobban kell próbálkoznunk ahhoz, hogy ne valljunk kudarcot?
Előnyös számunkra, ha másképp gondolkodunk a kudarcról – különösen az egészségügyben. Ezt úgy érjük el, hogy magunkévá tesszük azt, amit „jól kudarcot vallani” gondolkodásmódnak neveznek.
Mit jelent jól kudarcot vallani?
A jó kudarchoz egészséges viszony szükséges a kudarchoz. Ez a folyamat a különböző kudarctípusok világos megértésével kezdődik, és megköveteli tőlünk, hogy tudatosan és szisztematikusan megelőzzük a lehető legtöbb ilyen kudarcot. Amikor kudarcot vallunk, hibáztatás nélkül tanulunk belőle, és egy olyan környezetben, amely elősegíti a pszichológiai biztonságot – azt a közös hitet, hogy egy csapat biztonságos az interperszonális kockázatvállaláshoz.
Klinikai gyakorlatunkban garantált a kudarc, és tartozunk pácienseinknek azzal, hogy megtanuljuk, hogyan kell jól kudarcot vallani.
A háromféle kudarc
Kudarcnak nevezzük azt, amikor egy eredmény eltér a kívánt eredménytől. A hiba, az előre meghatározott szabványoktól való nem szándékos eltérés. Szabálysértés pedig a szabályoktól való szándékos eltérés. Az egészségügyben a kudarcok és a hibák a legfontosabbak.
A kudarchoz való jó hozzáállás és gondolkodásmód kialakításának első lépése annak megértése, hogy nem minden kudarc rossz, hibáztatható vagy egyforma. Háromféle kudarc létezik: alapvető kudarcok, összetett kudarcok és intelligens kudarcok.
Alapvető hibák
Az alapvető hibák ismert területeken vagy rutinműveletek során fordulnak elő. Ezek a hibák akkor következnek be, amikor rendelkezünk a megfelelő tudással a helyes elvégzéséhez, és általában egyetlen okból erednek, és nem szándékosak. A rossz alsó végtag amputációja egy példa az alapvető hibákra, amelyek pusztító következményekkel járnak. Az alapvető hibákat gyakran emberi tényezők okozzák, mint például a figyelmetlenség, a hibás feltételezések, a hanyagság és a túlzott önbizalom. Amikor maximalizáljuk erőfeszítéseinket és rendszereinket az alapvető hibák megelőzése érdekében, akkor jó kudarcot vallunk.
Az ellenőrzőlisták, amelyeket gyakran használnak a repülésben, és ma már az egészségügyben is, az ismert folyamatok standardizálására és az alapvető hibák megelőzésére szolgálnak. Az egészségügyben az ellenőrzőlistáink elektronikus orvosi dokumentációkhoz hasonlítanak, amelyek érvényesítik betegeink nevét és születési dátumát, és hasonlókat – a múltbeli alapvető hibákból származó innovációk, amelyek segítenek megelőzni azokat a jövőben.
Komplex hibák
Az összetett hibák jellemzően több, egymással összefüggő esemény eredményeként következnek be, amelyek nem lineáris módon hatnak egymásra. A kis kezdeti problémák aránytalanul katasztrofális meghibásodáshoz vezethetnek. Mint mondjuk egy hatalmas olajszennyezés, egy űrsikló robbanása és egy nagy épület összeomlása mind-mind az összetett hibák példái.
Az egészségügyben a komplex meghibásodások széles körben elterjedtek, különösen olyan környezetekben, mint az intenzív osztály, a műtő, a sürgősségi osztály és a fekvőbeteg-ellátás. Gyakran használjuk a svájci sajt elméletét az egészségügyben előforduló komplex meghibásodások magyarázatára. Képzeljük el, hogy egy szelet svájci sajt egy lépést jelent a beteg pályáján. Most képzeljünk el egy halom szeletet, amelyeken lyukak vannak, amelyek többé-kevésbé egy vonalban helyezkednek el. Az átfedő lyukak és rétegek sorozata most a komplex meghibásodások bekövetkezésének útját jelenti. De minden egyes sajtszeletben egy lehetőség rejlik a katasztrófa elkerülésére, lépésről lépésre.
Amikor összetett hibák történnek, rajtunk a felelősség, hogy változtatásokat hajtsunk végre a rendszereinkben, hogy megakadályozzuk azok újbóli bekövetkezését.
Intelligens hibák
Végül, vannak intelligens kudarcaink. Ahogy a nevük is sugallja, ezek olyan kudarcok, amelyeket szeretnénk, sőt ünneplünk. Új vagy ismeretlen területen történnek, és az a lehetőség vezérli őket, hogy elősegítsük egy ismert probléma megértését. Ezeket a kísérleteket vagy pilot-projekteket szándékosan úgy tervezték, hogy korlátozottak legyenek, mégis hasznos tanulságokkal szolgáljanak számunkra, amelyekből innoválhatunk.
Az intelligens hibák gyakoriak az alaptudományban, a gyógyszerfejlesztésben és az ismeretlen területeken – például egy új fertőző betegség okozta világjárvány esetén – alkalmazható új ellátási folyamatok fejlesztésében.
A kudarcok jó hasznunkra válhatnak
A kudarc tudománya egy gyorsan növekvő terület. Az orvostudományban a kudarcokkal való problémás kapcsolatunk javítása kulcsfontosságú ahhoz, hogy jobb ellátást tudjunk nyújtani az ágy mellett. A kudarchoz pedig egyéni, csapat- és rendszerszintű változásokra van szükség.
Egyéni szint
A kudarchoz vezető út az önismeret fejlesztésével kezdődik . Arról van szó, hogy meg kell változtatnunk azt, ahogyan a kudarcot értelmezzük, és meg kell tanulnunk a kudarcot fejlődési lehetőségként kezelni. Meg kell tanulnunk tudósként gondolkodni, és egészséges adag alázattal (Amit tudok, az sokkal kevesebb, mint amit nem tudok) és kétséggel (Honnan tudom, hogy igazam van?) kell átitatnunk magunkat.
Az önismeret valószínűleg valódi kíváncsisághoz és felfedezéshez vezet . Ebben az új dinamikában, amikor kudarcot vallunk, egészséges kognitív szokásokkal reagálunk. Az ilyen helyzetekben alkalmazható gyakorlati mentális keretrendszer a „megállj-kihívás-válassz”. Miután azonosítottunk egy hibát, az első lépés az, hogy megálljunk és elgondolkodjunk a történteken. Gyakran elárasztanak minket a kudarccal kapcsolatos negatív történeteink, és ezen a ponton jó, ha megkérdőjelezzük ezeket a történeteket, és tisztábban próbáljuk megérteni a helyzetet és azt, hogy mi vezetett a kudarchoz.
Végül ki kell választanunk a legjobb következő lépéseket, hogy minimalizáljuk a kudarc hatását, és maximalizáljuk a helyzetből való tanulási képességünket .
Csapatszint
Csapatszinten a kulcs a helyzetfelismerés – annak azonosítása , hogy a kudarc és a tetteink hogyan hatnak a körülöttünk lévőkre. A jól kudarcot valló csapatok alapvető összetevője a pszichológiai biztonság. A pszichológiailag biztonságos csapatokban a tagok tudják, hogy értékelik őket azért, amit a csapatba hoznak vagy hozzátesznek és biztonságban érzik magukat, ha kérdéseket tehetnek fel, jelenthetik a hibákat és tanulhatnak anélkül, hogy megaláznák, kiközösítenék vagy kritizálnák őket. A vezetők a pszichológiai biztonságot a munka pontos keretezésével, a részvételre ösztönzéssel és a produktív reagálással építik ki.
Rendszerszint
Szervezeti vagy rendszerszinten egy hibás rendszer mindig legyőzi a jó embereket. Az ellenszer az, hogy a szervezetek olyan stratégiákat alkalmazzanak, amelyek a jól kudarc kultúráját erősítik. A nagy megbízhatóságú szervezetek, olyan rendszerek példái, amelyeket úgy hoztak létre, hogy a jól kudarcokban jeleskedjenek. Közös jellemzőik vannak: lefoglalja őket a kudarc megértése; vonakodnak az egyszerűsítéstől; rendkívül érzékenyek a folyamatban lévő műveletekre, és gyorsan felismerik, ha valami nincs rendben; elkötelezettek a rugalmasság iránt, a kudarcok során levont tanulságokból egyre erősebbek; és a szakértelmet a rangnál fontosabbnak tartják.
Egy kifogástalan biztonsági múlttal rendelkező atomerőmű kiváló példa erre és egy kórház is törekedhet ennek követésére. A rendszerismeret révén a kórházak olyan kezdeményezésekkel alakíthatják ki a kudarcra való nyitottságot, mint a hibátlan jelentéstétel, a korai észlelési folyamatok és a kudarcok megünneplése.
Összegzés
Az orvosi hibák gyakori típusai közé tartoznak a műtéti hibák, a diagnosztikai hibák, a gyógyszerelési hibák, a berendezéshibák, a betegek elesései, a kórházban szerzett fertőzések és a kommunikációs hibák. A nemkívánatos eseményekhez vezető hiányosságok, hibák és kockázati tényezők azonosításával korrekciós intézkedések dolgozhatók ki a hasonló hibák megelőzése érdekében. Az egészségügy minden aspektusában részt vevő személyek ösztönzése az orvosi hibák jelentésére elengedhetetlen ehhez a folyamathoz. A bizalmas jelentési lehetőségek szükségesek a rendszer esetleges hiányosságainak vagy hibáinak azonosításához. A munkahelyi kultúra megváltoztatása és az orvosi hibák kezelésére szolgáló protokollok kidolgozása ösztönözheti az orvosi hibák bejelentését. Azok az intézmények, amelyek betegbiztonsági kultúrát alkalmaznak és korrekciós beavatkozásokat hajtanak végre, biztonságosabbá tehetik az egészségügyi ellátást a betegek és az egészségügyi dolgozók számára. Az egészségügyi szakemberek együttműködésével javíthatják a betegbiztonságot az orvosi hibákhoz hozzájáruló tényezők és események azonosításával, sokoldalú megelőzési protokollok kidolgozásával és ezen stratégiák különböző egészségügyi szinteken történő megvalósításával.
A kórházak a kultúrát a „Ki tette?” kérdésről a „Mi történt?” kérdésre, majd végül a „Mit tanulhatunk?” kérdésre kell hogy áthelyezzék.
Források:
- Edmondson AC. Learning from failure in health care: frequent opportunities, pervasive barriers. Qual Saf Health Care. 2004 Dec;13
- Rodziewicz TL, Houseman B, Vaqar S, Hipskind JE. Medical Error Reduction and Prevention. 2024 Feb 12. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan
- Sameera V, Bindra A, Rath GP. Human errors and their prevention in healthcare. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2021 Jul-Sep;37(3):328-335.
- Sergio Zanotti, MD, FCCM , Failing well in healthcare