Respirátor ABC

Mi volt az egyik legnagyobb félelmed, amikor elkezdted a sürgősségi betegellátást?

Sokakban biztosan megjelent a gondolat, hogy: „a lélegeztetőgép…”

Nem baj, kezdetben nekem is az volt.

Általában elmondható, hogy a főiskolán az órák formális képzést biztosítanak. Egyes tanrendek néhány órás kurzust tartanak, majd valamilyen vizsgával elengednek, és sok szerencsét kívánnak. Ha bármi többre volna szükséged, kérdezz nyugodtan mail-ben és ne feledd, „ha minden kötél szakad, használd a BVM-t”.

Vannak persze fizetős kurzusok, ahová elmehetsz és alapjaiban áttekintik a lélegeztetés alfáját és omegáját, s megtanítanak mindarra, amire egy respirátorral képes lehetsz.

Ebben a postban a lélegeztetőgép alapjaival fogok foglalkozni. Ez csak egy gyors áttekintés, ezért maradj velünk a továbbiakért. Bontsuk fel, hogy megértsd, mit látsz, és mit mond a respirátor, amikor belépsz a betegszobába. 

Kezdjük tehát egy forgatókönyvvel. 

Az egységed egy intenzív transzporta kérik meg, vidéki kórház sürgősségi osztályától egy nagyobb megyei kórház intenzív osztályára. A beteg ágyhoz érkezve a felvételi kartonon ez áll: „A beteg légzési nehézség miatt ment be a sürgősségi osztályra. A röntgenfelvételen kétoldali infiltrációt találtak és röviddel a beteg BiPAP-ra helyezése után a beteg keringésmegállás állapotába került sürgiben. A pácienst 8,0-s endotracheális tubussal intubálták és a fogaknál 24 cm-nél rögzítették. 

A beteget „szokásos” lélegeztetőgép-beállításokkal gépre helyezték. A páciens 172cm-es, ideális testsúlya 68 kg. Jelenleg SIMV-n van, RR 12, VT 500, PEEP-10, PS 5 cmH2o, FiO2 1.0. Platónyomás 23-24. Vérgázt még nem tudtam levenni, de ha kell még valami, szóljatok, de a nővérek nagyon leterheltek.

Most, amikor ezt a forgatókönyvet olvasod, talán kicsit kuszák lehetnek a dolgok. Ezzel a bloggal az a célom, hogy amikor újra elolvasod ezt a forgatókönyvet, megértsd a páciens üzemmódját, és megértsd, milyen egyéb háttérbetegségek lehetnek jelen a páciensnél, a lélegeztetőgépen keresztül. Kritikus ellátást biztosító ellátóként tudjuk, hogy a gépi lélegeztetés bonyolult, de nem kell, hogy az legyen.

Volumen vagy nyomás?

Ha lélegeztetőgépekről van szó, számos különböző módot találhatsz a páciens lélegeztetésére. Fontos megjegyezni, hogy a lélegeztetés csak két különböző módon működhet. Ez a két különböző módszer a térfogat vagy a nyomás. Miután kiválasztottad a volument vagy a nyomást, számos egyéb lélegeztetési módot fogsz látni, amelyeket használhatsz. Alapvető fontosságú, hogy megértsük, mit tesz a volumen és a nyomás. Ha megérted a kettő közötti különbséget, a respirátor használata sokkal könnyebbé válik. 

Tehát beszéljünk a volumen módról. A legvalószínűbb, hogy volumen-vezérelt módot fogsz használni a páciens szállításakor vagy a helyszíni ellátás során. A volumen-vezérelt üzemmódok úgy működnek, hogy a lélegeztetés belégzési fázisában az előre beállított légzési térfogatot biztosítják. Ha volumen-vezérelt módot használsz, állandó volumen mennyiséget fogsz látni. Fontos megérteni, hogy a légúti nyomás mindig a páciens légzési erőfeszítése és a tüdő compliance alapján változik. Ennek az üzemmódnak az egyik fő hátránya, hogy magas légúti nyomás keletkezhet, ami barotraumát okozhat a páciensnek. A legtöbb lélegeztetőgépnek van egy védelme, amely megakadályozza, hogy ez a barotrauma bekövetkezzen (a légúti csúcsnyomás elérésekor a befúvást leállítja), azonban még mindig figyelni kell erre. 

Most, hogy megbeszéltük a térfogatot, beszéljük meg a lélegeztetés nyomás-vezérelt módjait is. Ha a lélegeztetés nyomás-vezéreltmódjairól van szó, meg kell értenünk, hogy a Volume Controlled módokkal ellentétben a nyomás-vezérelt üzemmódok egy beállított csúcs belégzési nyomáson (PIP) biztosítanak légcserét.

Ha nyomás-vezérelt üzemmódot használsz, be kell állítani a csúcsnyomást és a légzési sebességet. A nyomási módokkal az elérni kívánt nyomást állítjuk be, nem pedig egy beállított volumen mennyiséget. Minden egyes légzéskor a páciens pulmonalis állapotától függően változó légzési térfogatot fogsz látni. Az egyik fontos dolog, amire figyelni kell a változó volumen mennyiség miatt, a páciens percenkénti légzésszáma és a percvolumen.

Ahhoz, hogy a nyomásvezérelt üzemmód a lehető legteljesebb mértékben kiaknázható legyen, ismerned kell a respirátorod és a páciensed aktuális pulmonális állapotát. Például, ha egy intubált beteget, aki COPD-vel érkezett a sürgősségire, nyomás-vezérelt módba helyezed, nagyobb légzési térfogatot láthatsz, mivel a beteg compliance nagyobb. Ha van egy ARDS-beteg, akit intubáltak és nyomás-vezérelt üzemmódba lélegeztetnek, észre fogod venni, hogy a beteg kis légzési térfogatokat kap, mivel a tüdő compliance nem megfelelő az elvártnak. 

A kettő közötti különbség megértésének legjobb módja ez. Ha közvetlenül a páciensen kell módosítanod a volument, akkor volumen-vezérelt módról van szó. Ha közvetlenül meg kell változtatnod a páciens nyomását, akkor nyomás-vezérelt üzemmóddal van dolgunk. Azt is látni fogod, hogy amikor egy pácienssel nyomás-vezérelt üzemmódban dolgozol, akkor a volumen-beállítás általában ki van kapcsolva, mert nem tudod megváltoztatni. 

Különböző lélegeztetési módok

Néhány gyakori lélegeztetési mód, amellyel találkozhatsz:

• Folyamatos kötelező lélegeztetés (CMV)
• Assist-Control Ventilation (AC)
• Szinkronizált intermittáló kötelező lélegeztetés (SIMV)
• Nyomás támogató lélegeztetés (PSV)
• Non-invazív lélegeztetés (NIV)

Csak egy széljegyzet, mielőtt belevetnénk magunkat ezekbe a lélegeztetési módokba. Amikor a térfogat-vezérelt lélegeztetési típusról beszélünk, látni fogod a „tidal volume” használatát, de amikor a nyomásvezérelt lélegeztetésről beszélünk, a „belégzési nyomás” helyett a „tidal volume” szót is helyettesíthetjük. 

Folyamatos kötelező lélegeztetés (CMV):

Ez az üzemmód úgy működik, hogy a lélegeztetés előre beállított sebességgel történik, amelyet a gépen állítottál be, függetlenül a páciens erőfeszítésétől. Ezt a módot gyakran használják bénult, izomrelaxált vagy apnoés beteg esetén, mert súlyos lélegeztetőgép-páciens diszinkronhoz vezethet, ha légzési erőfeszítés van jelen. Ha például a gépen 12-re állítod be a lélegeztetési sebességet, a páciens csak azt a 12 lélegzetet kapja, függetlenül a páciens légzési erőfeszítésétől. A szinkronzavar akkor fordul elő, ha eltérés van a mechanikus lélegzetvételek időzítése és leadása, valamint a páciens légzése között.

Assist-Control lélegeztetés (AC) :

Ez az üzemmód úgy működik, hogy a lélegeztetést a páciens légzési erőfeszítésének figyelembevételével végzi. Amikor a páciens belégzést indít, a lélegeztetőgép alapvető funkciója segíti a páciens lélegzetét az előre beállított légzési térfogat elérésében, ha ez engedélyezve van. Egy dolgot meg kell érteni ezzel a respirációs móddal, mégpedig azt, hogy előre beállíthatod a légzésszámot. Amikor nyomás alatti üzemmódban AC-vel dolgozol, észre fogod venni, hogy nem tudod. előre beállítani a légzési térfogatot, de képes leszel a belégzési időt beállítani. Erről később lesz szó. Ez azt jelenti, hogy a lélegeztetőgép a klinikus által előre meghatározott számú lélegeztetést végez, miközben lehetővé teszi a beteg számára, hogy az előre meghatározott légzésszám felett lélegezzen. 

Ezt a módot általában olyan betegeknél használjuk, akik kevésbé szedáltak, van spontán légzéskezdeményük. Emiatt lehetővé teszi a páciens számára, hogy saját légzést kezdeményezzen.

Mivel van saját lélegzetük, fennáll annak a veszélye, hogy „túllélgezetetjük” őket, mert amikor saját lélegzetet indítanak el, a gép az általad meghatározott, előre beállított légzési térfogatig segíti a lélegeztetést, minden egyes légvétel alkalmával, így pihegő kezdeményekből is teljes belégzést segít a gép, ami a CO2 eliminációt is magával vonja és egyes esetekben a dinamikus hyperinflációt.

Szinkronizált időszakos kötelező szellőztetés (SIMV):

Ez az üzemmód úgy működik, hogy előre beállított belégzést ad le a páciens légzési erőfeszítésével összhangban. Az SIMV lehetővé teszi a spontán légzést a lélegeztetések között. Amikor a lélegeztetőgépet ehhez az üzemmódhoz állítod be, beállítod a légzésszámot és a légzési térfogatot. Ez a lélegeztetési mód egy dologban különbözik az A/C vezérléstől, hogy amikor a páciens spontán lélegzetet ad, akkor csak az általad megadott légzési térfogatot éri el. A lélegeztetőgép nem segíti őket magasabb előre beállított légzési térfogat elérésében, hacsak nem adsz hozzá további nyomástámogatást.

Például: Ha a légzési térfogat 500-ra van állítva, amikor a lélegeztetőgép belégzést ad, akkor a páciens 500-as légzési térfogatot fog elérni. Ha a páciens légzést kezdeményez, és a páciens csak 250 légzési térfogatot ér el, ez minden. Elérte volna, mivel nem lélegeztetőgép által kiváltott lélegzetről van szó. 

Ugyanazzal a példával, mint fent, ha a légzési térfogat 500-ra van állítva, amikor a lélegeztetőgép levegőt fúj, akkor a páciens 500 légzési térfogatot fog elérni. 

Ha a beteg lélegzetet indít, és a páciens csak 250 légzési térfogatot ér el, a lélegeztetőgéphez hozzáadott kiegészítő nyomástámogatás elősegíti az 500 légzési térfogat elérését.

Nyomástartó szellőztetés (PSV) :

A PSV egyre népszerűbb, és egyre gyakrabban használják, mivel a tanulmányok azt mutatják, hogy képes csökkenteni és megelőzni a barotraumát. Alapvető fontosságú, hogy ezt az üzemmódot csak akkor használd, ha a beteg spontán lélegzik, megfelelő légzésmunkával. A betegek kiválasztása kulcsfontosságú a PSV használatának sikerében. 

Ez az üzemmód különbözik a korábban tárgyalt kettőtől, mert ezt az üzemmódot csak nyomás vezérli. Ez a mód elsősorban úgy működik, hogy olyan szintű támogatást nyújt, amely a páciens spontán erőfeszítéseinek elősegítéséhez szükséges. Lényegében a páciens határozza meg a légzési térfogatot, a légzési sebességet és az áramlási sebességet. 

Ezt az üzemmódot elsősorban olyan betegeknél alkalmazzák, akiknek légzési elégtelensége nem olyan súlyos, és megfelelő légzési készséggel rendelkeznek. Ennek az üzemmódnak a használatakor ismerd meg lélegeztetőgépét. Egyes lélegeztetőgépek lehetővé teszik a tartalék légzésszám beállítását. (apnoé védelem)

Nem invazív lélegeztetés (NIV):

Csak két verzió van, ami miatt fájhat a fejed. 😉 Ez a kettő a folyamatos pozitív légúti nyomás (CPAP) és a kétszintű pozitív légúti nyomás (BiPAP). Az évek során a NIV a sürgősségi osztályon az arra jogosult betegek „menő” kezelésévé vált. Ezek a módok úgy működnek, hogy a lélegeztetést a páciens arcára rögzített, megfelelő méretű maszkon, nem pedig endotracheális tubuson keresztül biztosítják.

Ezt a maszkot elsősorban a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) akut exacerbációjában, asztmában, dekompenzált pangásos szívelégtelenségben (HSZE) vagy tüdőödémában szenvedő betegeknél alkalmazzuk. A kórházi kezelés előtti fázisban CPAP-ot használunk, és a hospitális szakaszban a BiPAP is jól alkalmazható.

Ha a CPAP-ról és a BiPAP-ról van szó, elengedhetetlen, hogy ismerjük a kettő közötti különbséget. Míg a CPAP inkább az oxigénellátásra irányul, addig a BiPAP, amely oxigenizációra és lélegeztetésre használható. Gyakran hallani, hogy a BiPAP a CPAP egyik formája. Bár ez igaz, a különbség az, hogy a BiPAP váltakozik a magas és az alacsony pozitív légúti nyomás között, míg a CPAP egyetlen, állandó nyomást tart fenn a légzési ciklus során. 

Amikor a BiPAP-ról van szó, létfontosságú annak megértése, hogy segíti a lélegeztetést azáltal, hogy csökkenti a nyomást, amellyel szemben a páciensnek ki kell lélegeznie, miközben továbbra is nyomást gyakorol az alveolusokra, hogy továbbra is lehetővé tegye a gázcserét. A BiPAP a lélegeztetést is segíti azáltal, hogy magasabb IPAP-al növeli a légzési térfogatot, ami hasznos lehet a percventilláció növelésében és a felesleges CO2 eliminációjában. 

Beszéljünk a paraméterekről.

Most beszéljünk a forgatókönyv másik részéről, amikor meglátod a „ platónyomás ” és a „ vezetési nyomás ” szavakat. Egy másik, amivel szintén foglalkozni fogunk, a Peak Inspiratory Pressure (PIP) , a holttér és az idők . 

Plató nyomás : 

Ez az a nyomás, amely az alveolusokra és a kisebb légutakra gyakorolt ​​mechanikus lélegeztetés során. Térfogatszabályozott üzemmódban a platónyomás mérése a belégzési szünet végén történik. Nyomásvezérelt mód esetén a platónyomást a belégzési fázis végén mérjük. Általában a Plateau nyomást dokumentálják vagy Pplat néven jelzik. Ideális esetben ezt 30 Hgmm alatt szeretnénk látni. Ez az alveoláris compliancet mutatja. 

Vezetési nyomás : 

A vezetési nyomás kiszámításának egyenlete: Pplat – PEEP. Ideális esetben 15 Hgmm-nél kevesebbet szeretnénk, mert megmutatja, mekkora erőt fejt ki az alveolusokra. Ez a légzéstérfogat és a légzőrendszer megfelelőségének aránya. Ha nagyobb erőkifejtést tapasztal, a PEEP hozzáadásával javíthatja a problémát. 

Belégzési csúcsnyomás (PIP) : 

A PIP mérése az inhalációs fázisban történik. Ez a legmagasabb nyomás, amelyet a tüdőre gyakorolnak ebben a fázisban. Ideális esetben azt szeretnénk, ha ez a szám 35 Hgmm-nél alacsonyabb lenne. 

Holttér : 

A holttér az a levegőmennyiség, amelyet belélegzünk, de nem vesz részt a gázcserében. Most, ha mélyebben belemerülünk a lélegeztetésbe, a holttér két formáját fedezhetjük fel. Az egyik az anatómiai holttér, a másik pedig az alveoláris holttér. 

Az anatómiai holttér a légutakban lévő levegő térfogata, amely nem vesz részt a gázcserében. Az alveoláris holttér az a levegő mennyisége, amelyet ventillálunk és nem perfundálnuk. Mivel nem perfundáljuk, nem történik gázcsere. 

I:E idő

Amikor az I:E időkről van szó, fontos megérteni a jelentéseket. (i) a belégzési időt, és (e) a kilégzési időt jelenti. 

Egy normális felnőttnél, aki spontán lélegzik, a kilégzési idő körülbelül kétszer olyan hosszú, mint a belégzési idő. Általában 1:2-es I:E-időket fogsz látni. (i) egy másodperc: (e) két másodperc. Normál gyermekbetegeknél a standard i:e 1:3, csecsemőknél pedig 1:4. 

Fontos megérteni, hogy a klinikusok hajlamosak hosszadalmas kilégzési fázisokat alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknek obstruktív patológiája van. 

Hallgasd a riasztásokat!! Íme, miért!

Az esetek 99%-ában a gép tud valamit!! Ne csak nyomd meg a néma gombot, és lépj tovább Tik-tokozni egy hosszú transzport alatt. Ismerem az érzést…. „biztos csak a kátyú, vagy a rázkódás”. Na de nézzük, mit jelezhet nekünk. 

Ha a riasztásokról van szó, íme néhány a leggyakoribb riasztás és annak okai. Egy dolgot azonban meg kell érteni, hogy a Hamilton és a Medumat gépek általában egymásra helyezik a riasztásokat, ezért, görgess át rajtuk figyelmesen. 

Ne feledkezzünk meg a DOPES-ról sem! Fontos, hogy ne gondoljunk degratáltan arra, hogy a géppel van a probléma. 

D: Az endotracheális tubus elmozdulása. 

O: Az endotracheális tubus elzáródása. 

P: Pneumothorax. 

E: Berendezés meghibásodás. 

S: Gyomor felfújás, Dinamikus hyperinfláció

A leggyakoribb riasztások, amelyeket láthatsz, és miért láthatod őket: 

Magas nyomás (más néven obstruktív):

• Váladék az ETT/légútban 
• Megtört a cső
• Beteg harapott az ETT-ra
• A beteg köhög, öklendez, vagy beszélni próbál.
• Megnövekedett légúti nyomás vagy pneumothorax.

Alacsony nyomás (más néven szétkapcsolás):

• A kiáramlás cső nincs csatlakoztatva.
• Cső szivárgása. 
• Elmozdult ETT/Tracheostomiás cső.
• Megrepedt mandzsetta az endotracheális tubus végén. 

Ami a lélegeztetőgépeket illeti, számos olyan létezik, amelyeket látni fogsz a kórházakban. Mindazonáltal szeretném, ha látnád a négy leggyakoribb transzport lélegeztetőgépet, amellyel esetleg dolgozol.

Referenciák:

Andres L. Mora Carpio; Jorge I. Mora. Assist Control. April 2021. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441856/
Allon Amitai, MD. Ventilator management. April 2020.Ventilator Management: Introduction to Ventilator Management, Modes of Mechanical Ventilation, Methods of Ventilatory Support 
Christopher D Jackson MD. Mechanical Ventilation. September 2020. Ventilator Management: Introduction to Ventilator Management, Modes of Mechanical Ventilation, Methods of Ventilatory Support 
Chris Smetana, Lindsay Mauldin, Sheila Moak, Mike Boone. Flight Medical Provider: A Ground and Flight Critical Care Guide (IA MED). Gwenny Cavin and Michael Carunchio.
Alarm meme: https://memegenerator.net/instance/80256832/john-goodman-am-i-the-only-one-here-who-cares-that-the-vent-alarms-are-going-off